工伤认定申请书

　　工伤认定申请书
　　【范例一】
　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。     被申请人：××公司，地址：×××××××。     法定代表人：×××任××职务     联系电话：××××××   
　　请求事项     
　　请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。   
　　事实与理由：      
　　申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。  
　　据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。     
　　此致  
　　××县（市）劳动和社会保障局  
　　申请人（签字）：××   
　　××××年××月×× 日
　　
　　【范例二】
　　谭XXX（身份证号码：42280XXXX032132XX）为本公司员工（在职期为20XX年2月7日至今）在山东省XXX市XXXXXXXXXX电动车有限公司出差工作时受伤，后接受公司安排治疗，受伤和康复程度详见各医院病历及相关资料。
　　治疗及休养期间相关事务我公司已妥善安排，关于后期补助及赔偿事宜有待相关部门的权威鉴定结果，我公司同意谭XX提出工伤鉴定，同时对谭XXX因公受伤事件提出工伤鉴定望相关部门及人员予以配合及支持。  
　　申请方：苏XXXXXX备有限公司
　　公司地址：苏州市 吴中区 XXXX业园X区     
　　电话：0512-6XXXXXX8
　　2012年12月24日
　　
　　【范例三】
　　申请人：AA
　　被申请人：CC
　　申请事项
　　依法调查认定申请人AA为工伤，并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。
　　事实及理由  
　　申请人于20XX年3月24正式受聘于被申请人在XX段工程项目部的临时工，主要参与其爆破工程施工。20XX年4月20日下午5时许，当申请人在工地扩炮过程中，由于***超前预计的引爆时间爆炸，导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤，脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院，先后于XX人民医院、XX中医院及GG医院救治，由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗，申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。
　　综上，为依法维护申请人劳动者的合法权益，现请求贵劳动部门予以立案调查，并依法对申请人作出工伤认定为感。
　　此致 XX劳动局
　　申请人：
　　年  月  日
　　
　　附：工伤认定申请提交以下材料
　　1. 填写《工伤认定申请表》（一式两份）。
　　2. 受伤职工身份证复印件。
　　3. 劳动合同文本或者其他建立劳动关系的有效证明。
　　4. 医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）以及初诊病历资料。
　　5. 提交用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明。
　　6. 有下列情形之一的，还应当分别提交相关的证明材料：
　　① 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的证明或判决书；
　　② 在上下班途中，由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通部门的责任认定书或其他有效证明；如本人骑摩托车引发交通事故的还应提交驾驶证和行驶证。
　　③ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
　　④ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救治疗记录、病历和死亡证明；
　　⑤ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交县级以上民政部门或者相关行政部门出具的有效证明；  
　　⑥ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
　　7. 工伤认定申请书：
　　① 受伤职工的基本情况（姓名、性别、职业、身份证号码、联系电话）；
　　② 职工发生事故时所在企业的名称、地址、法定代表人、联系电话；
　　③ 事故发生的具体时间、地点、原因、经过及上海程度；
　　④ 经办人姓名、联系电话；⑤ 提出工伤认定申请要求。
　　8. 事故报告书（参保单位提供），报告书应载明受伤职工基本情况，事故发生的时间、地点、原因及受伤部位。事故发生时在场见证人签名，报告形成后经分管安全生产的领导或法定代表人签字确认，并加盖单位公章。
　　注：提出工伤认定申请时效
　　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
　　用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
　　工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，予以受理。