劳动仲裁申请书

　　劳动仲裁申请书
　　【范例一】
　　申请人_____，男，汉族，_____年_____月12日出生，住址：_____巷7号，身份证号码：4__________5619。联系电话：158_______________。_____  委托代理人__________ （特别授权代理），男，_____年_____月_____日出生，汉族，住湖北省_____街_____号，身份证号码：42_______________614，联系电话：15____________________。
　　被申请人武汉市_______________食品厂，系个体工商户，住所地武汉市_____园东区六栋__________层。经营者汪__________。
　　被申请人武汉__________品有限公司，住所地武汉市江岸区_____园东区六栋_____层。法定代表人汪__________。
　　案由：社会保险
　　请求：请求裁决被申请人：
　　1、支付医疗费__________元；
　　2、支付住院及治疗休息期间的病假工资（_____年_____月_____日至_____年_____月_____日）7个月×1850元=12950元；
　　3、补缴养老保险或赔偿_____元。
　　事实与理由：
　　申请人__________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共23个月入职被申请人处从事库管工作，月平均工资1850元，每月工资都是按考勤计时计算，每月的15日—17日发放前一个月的工资，进厂时未与被申请人签订任何合同，事后于_____年_____月_____日，由代理班的工头让我在已经设臵好的几张纸签名，当时我也未看是什么内容，也未给我一份存根，更谈不上什么协商一致。通过这次在__________人民法院审理才知道是与被申请人签订的劳动合同，但该合同仍然没有给申请购买任何社会保险，该合同违反了国家有关保护劳动者合法权益，应确认为无效合同。__________年10月11日申请人在被申请人之处上班，在工作时间、工作地点，因突发疾病住院手术治疗，共花去治疗费53040元，被申请人没得一分钱，全部费用由亲友垫付，因没有钱，在病情稍微稳定，还没有痊愈的情况下于10月19日出院，现根据医生意见在家中继续接受治疗，直到_____年6月10日，治疗才告一段落。从住院到现在被申请人没给一分钱生活费，为此特向武汉市江岸区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
　　申请人：
　　________年_____月_____日
　　
　　【范例二】
　　申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。
　　被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。
　　法定代表人：XXX 职务：XXX
　　请求事项：
　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。
　　二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
　　以上二项合计：XXX元。(面试网 www.xipick.com)
　　事实与理由：
　　申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。2007年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(2008年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
　　此致
　　XXX市劳动争议仲裁委员会
　　申请人：XXX(签名)
　　年 月 日
　　
　　【范例三】
　　申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月  工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住    址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电    话：
　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地    址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：    电话： 业务人员：
　　仲裁请求：
　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
　　2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；
　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
　　7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。
　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；  
　　事实及理由：
　　2011年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
　　1、右足背挫裂伤；
　　2、左第五指骨开放性骨折；
　　3、左足背异物残留；
　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。
　　曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号）。20XX年  月  日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第    号）。
　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
　　此 致
　　宣威市劳动仲裁委员会
　　申诉人：X         
　　二0XX年 月 日
　　附件：
　　1、《工伤认定通知书》复印件一份；
　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
　　5、《身份证》复印件一份