医疗纠纷协议书

发表于 2014-12-8 15:09:47

　　医疗纠纷协议书
　　甲方 *****诊所负责人 
　　乙方(患方) 身份证号  住址
　　患者基本情况
　　患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病甲方以“*******”收治入院*********。
　　甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
　　一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。
　　二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
　　三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
　　四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
　　六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
　　甲方 乙方
　　见证人:
　　年月日

　　医疗事故协商赔偿协议书
　　甲方：____________________(医疗机构)
　　乙方：______________________(患方)
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____
　　身份证号：_____　　　　住院号：_____
　　疾病诊断：_____
　　治疗结果： _____
　　二、方共同认定的医疗事故等级：
　　三、医疗事故原因
　　四、赔偿数额
　　1、医疗费：_____元;
　　2、误工费：_____元;
　　3、住院伙食补助费：_____元;
　　4、陪护费：_____元;
　　5、残疾生活补助费：_____元;
　　6、残疾用具费：_____元;
　　7、丧葬费：_____元;
　　8、被抚养人生活费：_____元;
　　9、交通费：_____元;
　　10、住宿费：_____元;
　　11、精神损害抚慰金：_____元;
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　住宿费：_____元(不超过2人)
　　合计：_____元
　　五、_偿款给付时间：
　　六、违约责任
　　七、其他
　　1、出院处理：
　　2、如为死亡患者，尸体处理
　　3、其他
　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
　　甲方：_____　　　　　　　　　　乙方：_____
　　代理人：_____　　　　　　　　　代理人：_____
　　日期：_____　　　　　　　　　　日期：_____
　　见证人：_____
　　日期：_____
　　注：具体条款根据不同情况可以增减

　　医疗纠纷调解协议书
　　甲方：_____医院
　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____  年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____  与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____  在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　1.(简述治疗经过)______________________________ 。
　　2.(患者的现状)___________________________________
　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
　　6.补偿数额和给付方式：
　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
　　7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
　　8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
　　9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。(嘻皮客网 www.xipick.com)
　　甲方：(盖章)
　　乙方：(签字)(患者本人)
　　(患者父母)
　　(患者配偶)
　　(患者所有子女)
　　(委托代理人)
　　年月日

　　医疗纠纷处理协议书
　　甲方：_________医院：乙方(或患方直系亲属)：_________
　　患者基本情况：
　　姓名：_____ 性别：_____年龄：_____住址：_________________________ 住院号：患者_____ 于_____  年_____月_____日在甲方住院,诊断为：
　　住院_____天，患者治疗结果：(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
　　二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。
　　三、补偿款给付时间：
　　乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。
　　四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
　　甲方：乙方(或直系亲属)：
　　见证律师(或公证):
　　年月日

　　附：医疗纠纷处理流程及解决途径
　　医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方(及家属)认为医方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
　　一、医疗纠纷处理流程
　　1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。
　　2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠纷投诉到此终止。
　　3、医务科接到科室报告或家属投诉后，应及时做好登记，并向当事科室了解情况，与科室主任共同协商解决办法，如果患者能够接受纠纷投诉到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料，医务科调查落实后提出解决方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
　　4、医务科无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。患方不鉴定、不起诉、也不听解释，采取违法行为对我院正常医疗秩序构成影响的，依照卫生部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》，上报县卫生、公安、司法等部门进行处理。
　　二、医疗纠纷解决途径 (法定程序)
　　1、医患双方本着自愿、合法、公正的原则，在县人民调解中心医患纠纷调解室负责人的主持下进行调解。
　　2、患者或其家属可以向县卫生局医政股申请，进行医疗事故技术鉴定。
　　3、患者或其家属可向县人民法院提出诉讼申请，由法院组织安排司法鉴定或医疗事故鉴定，并依据鉴定结论，依法做出民事判决。
　　三、投诉方法
　　1、医务科电话
　　2、办公室电话
　　3、县卫生局医政股电话：
　　4、县人民调解中心医患纠纷调解室联系电话：
　　5、县人民调解中心医患纠纷调解室地址：
　　6、派出所电话：

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