定点零售药店申请书

篇一：定点零售药店申请书范文

请单位：惠州市民生药业有限公司 申请单位： 申请时间： 2004年 16日 申请时间： 2004年5月16日

惠州市劳动和社会保障局印制

单位名称

惠州市民生药业有限公司

4413001245684 有限责任 惠州市麦地路68号 林小平 粤4000086－122 B－GD－12－16 中国银行惠州分行：179823565646554126 职称 1 3 中 职称 1 其 他 人 员 3 职称 1 联系电话 2261235 法人代表 邮政编码 李国生 516001

填写说明

营业执照号 所有制形式

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时， 要附以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。


篇二：

定点零售药店申请书

申请单位 申请时间

汕头市劳动和社会保障局印制

单位名称

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填 写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本 申请书时，要附以下材料： 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤 保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

营业执照号 所有制形式 单位地址 联 系 人

法人代表 电子邮箱

联系电话

药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书号 单位开户银行及帐号 人 员 构 药 人 成 营 业

申 请 内 容人

单位 法人代表

劳 动 保 障 行 政 见 意 查 审 门部


篇三：

尊敬的化州市劳动和社会保障局领导： 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：

你们好， 大药房的企业负责人，我店现已具 你们好，我是 xx 大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药 店的设置规划及条件。如下： 设置规划及条件。如下：

（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品 我店持有有效的《药品经营许可证》 持有 营业执照》，取得《 》，取得 经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格； 经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，  

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品 质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； 质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； 严格执行国家、 市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，  

（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动 保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格； 保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格； 部门的监督；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24 小时昼夜提供服务的能力； 具备及时供应基本医疗保险用药， 小时昼夜提供服务的能力；

具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，  

（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少 名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； 有 1 名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；

（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力； 具备支持参保人员购药网络结算的能力；  

（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗 保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定， 保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相 适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； 适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；  

（八）近 3 年无重大药品质量事故。 年无重大药品质量事故。  

综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务 我市区域内零售药店的分布 成本及参保人员的分布情况



篇四：

定 点 零 售 药 店 申 请 书
申请单位_______________
申请时间_______________

成都市人力资源和社会保障局统一印制

药店名称 所有制形式 单位地址 联系人 营业执照号 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 药学技术人员数 执业药师： 员 构 成 营业人员数 其他人员数 合 经营范围 经营场所面积 本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本 企 业 申 明 医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如 有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面 的后果及责任。 法定代表人签字： 年 企业（盖章） 月 日 计 药师： 法人代表 邮政编码 联系电话 机构代码 GSP 认证号

申请单位（必填）： 食品 药品 监督 管理 部门 意见 年 市局意见： （印章） 月 日 有无药品经营违规情况 区（市）县药监局（盖章） 年 月 日
医保机 构意见 年 （印章） 月 日
人力资 源和社 会保障 部门审 批意见 （印章） 年 月 日
本申请书请用 A4 纸双面打印，一式五份。


篇五：

药店名称
营业执照 注册号 GSP 认证 证书编号 药店负责人 法定代表人 医保分 管领导 医保职 能部门 姓名 负责人 专职人数
药品经营 许可证号 所有制 形式 联系电话 是否独立 法人 联系电话 联系电话 兼职人数 是（ ）否（ ）
药店地址
邮政编码
营业面积 单位开户银行及帐号 药学技 术人 员数 人员构成 营业 人员 其他 人员 合计 姓 名 性 别
平方米
仓储面积
平方米
高级职称 人
中级职称 人
初级职称 人 人 人 人
年 龄
技术资格
发证日期
证书编号
药师配置 情况
药店经营 范围 品 种 类 别 医保 自费 24 小时服务 方式
经营 药品 品种 情况
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他：
是否 24 小时药师值班 上二 年度 销售 情况 年度 药品销售额 保健品销售额
是（ ）否（ ） 其他销售额 销售额合计
是否经营 中药饮片
是（ ）否（ ）
近三年内有无药品 质量方面的违法行为 实际参保人数 （人）
有（ ）无（ ）
总人数（人） 应参保人数（人） 工作人员参 加社会保险 的情况
参保率
上级公司名称
上级公司地址

申报 内容 法人代表签字： 申报当 事人 姓名 （单位公章） 年 月 日
联系电话
（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）
食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
物 价 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
备注
注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录》 （以下简称《药品目录》 ）所列的处方药品种数， “医保 非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。 “自费”是指除《药品目录》
外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。